| ＜電話手続専用＞ご紹介事前登録申込フォーム（入力）
こちらのフォームは、ご紹介いただくご友人やご家族の方がお電話で手続きされる場合専用の事前登録申込フォームとなります。 |
| ■ご紹介者（あなたさま）のお名前、住所等を入力してください。 |
※こちらに入力された情報を、ご紹介いただくご友人やご家族の方にお伝えください。
ご紹介いただくご友人やご家族の方が当社に異なる情報を申告された場合はご紹介割引が適用されませんのでご注意ください。 |
| お名前（漢字） [必須] |
| 姓 名 |
| お名前（ふりがな） [必須] |
| せい めい |
| 郵便番号 [必須] |
-
※半角数字（例：112-0004） |
| 都道府県 [必須] |
※全角（例：東京都文京区後楽２－５－１）
※三井ダイレクト損保のご契約者の方は、ご登録頂いている住所を入力してください。 |
| 市区町村 [必須] |
|
| 町名番地 [必須] |
|
| ビル建物名 |
|
| 電話番号 [必須] |
--
※半角数字（例：03-0000-0000） |
| メールアドレス [必須] |
（確認用再入力）
※半角英数字
※携帯電話のメールアドレスを登録されるお客さまへ
ドメイン指定受信の設定をされている場合、当社よりお送りするメールが受信できない事があります。
お手数ですが、以下のドメインを指定受信に追加してからエントリーしてください。
mitsui-direct.co.jp |
| お客さま番号 |
※半角数字（例：123456789）
※三井ダイレクト損保のご契約者の方は必ずご入力ください。
※お客さま番号は、証券に記載されています。
（Myホームページをお持ちの方は契約内容照会画面からもご確認頂けます。） |
| ■ご紹介いただくご友人・ご家族のお名前を入力してください。 |
| ※こちらに入力された情報で、事前登録いたします。 |
| ご友人・ご家族のお名前（漢字） [必須] |
| 姓 名 |
| ご友人・ご家族のお名前（ふりがな） [必須] |
| せい めい |